交際解消・人工妊娠中絶手術の示談書
交際解消・人工妊娠中絶手術の示談書について
妊娠中絶に伴って交際解消をする場合など、今後のトラブルを回避するために取り交わす書面です。
定めておくべき項目には、妊娠と中絶手術によって生じる費用（医療費や薬代、通院交通費、休業損害、など）の支払いや、今後の接触禁止などの約束、私的な内容の第三者への告知・開示の禁止、その他、必要に応じて、きちんと取り決め内容を明記し、お互いに合意した内容以外に要求や請求をしないことを確認する「清算条項」、将来的な後遺障害が生じた場合の協議事項、誓約違反に対する「違約金」、支払を遅延した場合の「遅延損害金」、分割払いを怠った場合の「期限の利益喪失条項」、さらには、同棲している場合であれば、引越しの時期や引越し代の負担に関する取り決め、等、多岐に渡ります。
一般的な記載事項
- 表題（「和解書」「合意書」など）
- 交際解消・人工妊娠中絶手術の同意の確認
- 謝罪条項（謝罪、宥恕）
- 和解金の定め（金額、支払方法、など）
- 不履行に関する定め（遅延損害金、分割払いの場合は期限利益喪失、など）
- 守秘義務条項（第三者への口外・告知・開示の禁止）
- ※その他（専属的合意管轄条項、公正証書作成に関する承諾条項、など）
- 将来的な後遺障害に関する協議の定め
- 清算条項（相互に合意した内容以外に請求をしない旨）
- 合意成立日（または合意書取り交わし日）
- 当事者の住所・氏名（自署）、および捺印
交際解消・人工妊娠中絶手術の和解書サンプル
和解書文例
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和 解 書
●● ●●（以下、「甲」という）と○○ ○○（以下、「乙」という）とは、本日、以下のとおり合意し、本契約を締結した。
| 第１条 | （交際解消と妊娠中絶に関する合意の確認） |
| 甲と乙は、相互に、甲乙間の交際を解消すること、および、甲と乙の情交関係によって生じた妊娠につき、乙が人工中絶手術することに合意したことを確認する。 |
| 第２条 | （謝罪および宥恕） |
| 甲は、乙に対し、自らの行動により、乙を深く傷つけ、多大な精神的損害を生じさせたことを認め、乙に対して謝罪する。乙は、甲の心情を汲み取り、宥恕するものとする。 |
| 第３条 | （和解金の定め） |
| 甲は、乙に対して、中絶費用及び慰謝料その他の損害賠償金のうち、甲負担分として金 万円の支払義務があることを認め、以下のとおり、乙の指定する金融機関の預金口座へ振込送金の方法により支払うことを合意確認した。 |
| (1) | 令和 年 月 日限り 金 円一括払い。 |
| (2) | 甲の指定する金融機関の預金口座 |
| 金融機関名 |
| 本支店名 |
| 預金種別 |
| 口座番号 |
| 口座名義 |
| (3) | 支払に関する費用（振込手数料）については、甲が負担するものとする。 |
| (4) | 甲と乙は、金融機関が発行する振込明細書をもって領収証の発行に代えるものとし、別途に領収書を発行しないことを合意した。 |
| 第４条 | （遅延損害金） |
| 甲が、第3条に定める和解金の支払いを怠った場合、甲は乙に対し、第3条に定める和解金から既払額の控除した残額に対し、年１４．６％の割合による遅延損害金を付加して支払う。 |
| 第５条 | （誓約事項） |
| (1) | 甲は、乙に対し、手術に関する同意書への署名捺印や医師との面談や立会いなど、人工中絶手術に必要な手続きがある場合には、誠意をもって履行することを約束する。 |
| (2) | 甲と乙は、相互に、第3条に定める和解金の弁済が完済した後、相手方への電話やメール、手紙、訪問その他、方法の如何を問わず、相手方へ接触をしないこと、および相手方の私生活または業務の平穏を害するような言動を行わないことを約束する。 |
| (3) | 甲と乙は、相互に、本件中絶の事実や本和解書の内容に関し、第三者に口外、開示、漏えいしないことを誓約する。 |
| 第６条 | （違約金の定め） |
| 甲と乙は、相互に、第5条に定める誓約事項に違反した場合には、相手方に対して、以下のとおり違約金を支払うものとする。 |
| (1) | 電話やメール・手紙、面会その他方法の如何を問わず、相手方へ私的な接触を行なった場合
1回につき金10万円
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| (2) | 自己の親族を除く第三者に口外、開示、漏洩をした場合
金30万円
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| 第７条 | （予期されていない後遺障害などに関する定め） |
| 甲乙は、本件人工中絶手術を起因とする予期されていない障害や疾病を発症した場合には、別途誠意を以って協議を行うものとする。 |
| 第８条 | （清算条項） |
| 甲と乙は、本和解書に定める他、損害賠償その他名目の如何を問わず、何等の債権債務が存在しないことを相互に確認する。 |
以上、本和解の成立を証するため、本書２通を作成し、甲乙各自署名捺印の上、各１通宛を保有する。
令和●年●月●日
（甲） 住所
氏名 印
（乙） 住所
氏名 印
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